Příklad jednoduché a bezpečné titrace inzulínu glargin (Lantus) u obézního pacienta s diabetes mellitus 2. typu při léčbě v kombinaci s perorálními antidiabetiky

Viera Žáčková
Diabetologické centrum, II. interní klinika, FN U sv. Anny v Brně

Souhrn:
Prezentuji kazuistiku pacientky s diabetes mellitus (DM) 2. typu s metabolickým syndromem, nedostatečně kompenzované perorálními antidiabetiky (PAD), u které byly využity v praxi zkušenosti s titračním algoritmem dle studie At.Lantus k bezpečnému zavedení inzulínové terapie.
Klíčová slova: diabetes mellitus 2. typu, inzulínová léčba, studie At.Lantus

Úvod:
V mnoha klinických studiích byla prokázána souvislost mezi těsnou metabolickou kontrolou diabetu a prevencí diabetických komplikací. Dosažení cílových hodnot kompenzace DM u pacientů léčených inzulínem je mnohdy limitováno nedostatečnou titrací dávky inzulínu, která je způsobena zejména obavou z výskytu hypoglykémií a váhového přírůstku.
Studie At.Lantus prokázala bezpečnost a účinnost inzulínu glargin ve zlepšení glykemické kontroly u rozsáhlé a různorodé populace s diabetem 2. typu při použití dvou algoritmů titrace - vedené lékařem a vedené pacientem. Jednoduchý, pacientem vedený titrační algoritmus vedl v této studii k signifikantně výraznější redukci HbA1c i lačné glykémie a zlepšil tak glykemickou kontrolu ve srovnání s titračním algoritmem vedeným lékařem při zachování minimální incidence závažných hypoglykémií.

Kazuistika:
Pacientka (narozena 1950) s metabolickým syndromem, léčena pro diabetes mellitus od roku 1994, pro hypertenzi od roku 1992, pro dyslipidémii od roku 2000. Dále přítomna hepatopatie charakteru steatózy, hyperurikémie, obezita (BMI 38,5 kg/m2). V minulosti řada pokusů o redukci hmotnosti - s jo-jo efektem. Jde o psychopatickou osobnost.
Léčena acebutololem (Sectral), losartanem (Lozap), alopurinolem (Milurit), atorvastatinem (Sortis) a esenciálními fosfolipidy (Essentiale forte N). V léčbě diabetu do roku 1998 dieta, poté metformin (Glucophage 500 2krát 1 tbl; dávka postupně zvyšována až na 850 mg 2krát 1 tbl). Od roku 2004, kdy byla převzata do naší péče pro nedostatečnou kompenzaci DM, zvýšena dávka metforminu (Glucophage) na 2krát 1 g a později přidán do kombinace rosiglitazon (Avandia 4 mg). Ten netolerovala (otoky, zhoršení hepatopatie), proto nahrazen gliklazidem (Diaprel MR 1-0-0...2-0-0). Pokus o redukci hmotnosti za pomoci sibutraminu (Meridia) a později orlistatu (Xenical) byl neúspěšný - ani jeden z preparátů netolerovala. Péči psychologa a/nebo psychiatra striktně odmítala, spolupráce s nutriční terapeutkou byla rovněž neúspěšná - návrhy na úpravu stravovacího režimu neakceptovala, i když v úvodu terapie k mírné redukci hmotnosti došlo.
Pro dlouhodobě nedostatečnou kompenzaci (HbA1c 7,8 % dle IFCC) a počínající projevy polyneuropatie dolních končetin navržena terapie inzulínem. Pacientka odmítla krátkodobě působící inzulín preprandiálně. Po delší době souhlasila s aplikací 1 dávky inzulínu na noc - bed time inzulín. Léčbu jsme zahájili NPH inzulínem ve 22 hodin v dávce 16 IU, s postupným zvýšením na 22 IU, v kombinaci s metforminem (Glucophage 1 g 2krát 1 tbl). Glykemické profily se zlepšily, ale pacientka nedosáhla cílových hodnot ranní lačné glykémie ani lačných a postprandiálních hodnot v glykemickém profilu (obr. č. 1).
Při dalším zvýšení dávky inzulínu na 24 IU a následném výskytu symptomatické hypoglykémie v noci pacientka odmítla pokračovat ve stávající terapii inzulínem. Následně byla námi navržena léčba inzulínem glargin (Lantus) s možností využít zkušeností se samostatnou titrací dávek dle studie At.Lantus.
Aplikace inzulínu glargin byla zahájena v redukované iniciální dávce 16 U na noc s následnou titrací dle ranní lačné glykémie (viz tabulka č. 1, algoritmus 2) samostatně pacientkou, s možností telefonické konzultace výsledků. To znamená navýšení dávky inzulínu glargin o 2 jednotky každé 3 dny.
Přestože dávka inzulínu glargin byla postupně zvýšena na 30 U ve 22 hodin, nedošlo k žádné hypoglykemické epizodě ani nárůstu hmotnosti. Naopak se zlepšily hodnoty HbA1c (obr. č. 2) i glykemický profil (obr. č. 1).

Závěr:
U problematických obézních diabetiků 2. typu obvykle postupem doby selžou veškerá opatření vedoucí k dosažení uspokojivé kompenzace diabetu a nastává nutnost zavést kombinovanou terapii PAD s inzulínem. Využití zkušeností ze studie At.Lantus - postupné titrace inzulínu glargin dle titračního protokolu samostatně pacientem - může vést ke zlepšení compliance i kompenzace diabetu bez přírůstku hmotnosti a bez výskytu hypoglykemických příhod.

Literatura:
Davies, M., Storms, F., Schutler, S. et al. Improvement of glycemic control in subjects with poorly controlled type 2 diabetes: comparison of two treatment algorithms using insulin glargine. Diabetes Care 28, 6: 1282-1288, 2005.

Kontakt:
MUDr. Viera Žáčková
Diabetologické centrum
II. interní klinika
FN U sv. Anny v Brně
Pekařská 53, 656 91 Brno
E-mail: Tato emailová adresa je chráněna před spamboty, abyste ji viděli, povolte JavaScript  

Obr. č. 1: Srovnání glykemického profilu při léčbě s inzulínem NPH + PAD a při následné léčbě inzulínem glargin (Lantus) + PAD 

Do legendy
NPH inzulín (10. 11. 2005)
inzulín glargin (13. 9. 2006)

Obr. č. 2: Změna HbA1c po převodu z NPH inzulínu + PAD na inzulín glargin (Lantus) + PAD a jeho samostatné titraci pacientem

Tabulka č. 1: Přehled titračních režimů inzulínu glargin (Lantus) ve studii At.Lantus

Navýšení denní dávky inzulínu glargin (Lantus) v U*:

Průměrná lačná glykémie              Algoritmus 1:              Algoritmus 2:
z předchozích 3 dní                     týdenní titrace            titrace každé 3 dny
                                               vedená lékařem**       vedená pacientem**

≥5,6 - <6,7                               0-2                             0-2
≥6,7 - <7,8                                2                                2
≥7,8 - <10                                 4                                2
≥10                                          6-8                              2

*Cílová lačná glykémie ≤5,5 mmol/l
**Titrace pouze při absenci glykémie <4,0 mmol/l

Převzato z:
Žáčková, V. Příklad jednoduché a bezpečné titrace inzulínu glargin (Lantus) u obézní pacientky s DM 2. typu při léčbě v kombinaci s perorálními antidiabetiky. Kazuistiky v diabetologii 6, č. 2: 11–12, 2008.

 www.geum.org/diakazuistiky