70. konference ADA v Orlandu: od výzkumu genů přes analýzu studie ACCORD až po edukaci diabetu. Část II.

Poslední den kongresu bylo celé dopoledne věnováno problematice hypoglykémií, protože závažnost tohoto tématu pro klinickou praxi je nadále považována za velmi vysokou. V úvodu zazněl známý výsledek studie ACCORD, že příčinou ve více než 1/3 úmrtí v intenzivně léčené skupině byla označena neočekávaná kardiální úmrtí, jinými slovy náhlá smrt. Studie ACCORD byl tedy první rozsáhlý projekt naznačující možnost vzniku komorové tachykardie či fibrilace při hypoglykémii. Jednotliví přednášející prezentovali přehled epidemiologie hypoglykémií, dále práce z oblasti elektrofyziologie myokardu i výsledky menších klinických studií. Za zmínku stojí výsledky studií Hellera a spolupracovníků, v nichž byl demonstrován vztah mezi hypoglykémií spojenou s vyplavením katecholaminů a prodloužením QT intervalu, což je změna úzce spjatá s rizikem náhlé smrti.

Obr.: MUDr. Marek Honka

Byly diskutovány možné proarytmické mechanismy hypoglykémie a je zřejmé, že hypoglykémie může způsobit jak prodloužení akčního potenciálu myocytů, tak i zvýšení koncentrace kalcia v cytoplazmě kardiomyocytu. Obě tyto patofyziologické změny vedou k vytvoření elektrické instability a mohou způsobit proměnu klidného myocytu v abnormální pacemaker. Navíc obě změny působí synergicky a společně zvyšují riziko dysrytmické pohotovosti a komorové tachykardie a náhlého úmrtí. Byla zmíněna informace, že samo onemocnění diabetem způsobuje prodloužení QT intervalu, protože na buněčné úrovní je prokázáno prodloužení akčního potenciálu. Kardiomyocyt diabetika je náchylnější ke vzniku arytmií i na pokladě hromadění kalcia intracelulárně při snížené funkci Na-K ATPasy. Řada kardiovaskulárních onemocnění je také spojena s prodloužením QT intervalu a přetížením kardiomyocytu kalciem. Např. hypertrofie myokardu, infarkt myokardu či městnavé srdeční selhání je spojeno s prodloužením akčního potenciálu a tak i QT intervalu a nemocní se srdečním selháním mají navíc zvýšeny hladiny katecholaminů, které podílí na zvýšení intracelulární koncentrace kalcia. Vlastní hypoglykémie působí vznik prodloužení QT intervalu stejnými mechanismy jako řada léků s proarytmickým účinkem. Vyplavení katecholaminů ve dřeni nadledvin a stimulace sympatiku jako fyziologická odpověď na pokles glykémie nese s sebou vyšší riziko náhlé smrti právě pro navození zvýšené dysrytmické pohotovosti v myocytech srdečních komor.

Ač prozatím není k dispozici formou klinické studie definitivní průkaz, že hypoglykémie zvyšují riziko arytmií, jsou fakta svědčící pro zvýšení rizika náhlé smrti hypoglykémií velmi silná a pocházejí z různých zdrojů. Nejen epidemiologická data o zvýšené incidenci náhlé smrti u osob s DM 1. typu (3 - 4 násobné) oproti nediabetické populaci, ale i závěry nedávných studií z oblasti intenzivní medicíny (NICE SUGAR study) ukázaly, že dosažení těsné kompenzace hladin glykémie (hodnoty 4,5 - 6,1mmol/l) pro pacienty na JIP je spojeno s vyšší úmrtností oproti konvenčně léčené skupině. Incidence hypoglykémií v intenzivně léčené skupině byla 10násobně vyšší než v konvenční skupině (6,8 vs. 0,5 %) a také četnost úmrtí z kardiovaskulárních příčin byla vyšší v intenzivně léčené skupině. Dalším zdrojem důkazů o asociaci hypoglykémie a kardiovaskulární mortality jsou kardiologické studie hodnotící mortalitu u osob s infarktem myokardu s elevací ST segmentu na výši vstupní glykémie. Nemocní, u nichž byla vstupní glykémie pod 4,5 mmol/l. měli 4násobně vyšší 30denní mortalitu než osoby přijaté s glykémií 4,5 - 7mmol/l. Podobné výsledky byly získány i v dalších studiích, proto je nízká vstupní glykémie považována za prediktor zvýšené mortality u osob s infarktem myokardu s ST elevacemi.
Specifickou skupinou osob s vysokým rizikem náhlé smrti jsou diabetici s přítomností kardiální formy autonomní neuropatie. Podle recentních prací je ovšem patofyziologie zvýšené mortality u těchto osob komplexní a nesouvisí pouze s činností srdce, ale je prokázána porucha centrálního řízení dýchání, porucha baroreflexní senzitivity a nerovnováha mezi aktivitou sympatiku a parasympatiku. Samotná kardiální autonomní neuropatie nezpůsobuje prodloužení QT intervalu pravděpodobně proto, že u postižených osob je omezená odezva sympatiku na hypoglykémii a množství vyplaveného adrenalinu je nižší než u osob bez autonomní neuropatie.

Výše uvedená data naznačují, že hypoglykémie je z klinického pohledu nutné považovat za velmi nebezpečné u osob s již preexistujícím srdečním onemocněním nebo dalšími riziky náhlé smrti, zejména akutním infarktem myokardu. Pro osoby s hypertrofií myokardu, po prodělaném IM, osoby s autonomní neuropatií, srdečním selháním či prodlouženým intervalem QT je žádoucí dosáhnout takové míry kompenzace diabetu, která je pro danou osobu bezpečná.