Co znamená koncepce Nové diabetologie?

Počet pacientů s diabetem roste (níže viz údaje ÚZIS a analýza dat VZP). Diabetes neléčený, nebo léčený nedůsledně způsobuje komplikace, které život omezují a zkracují. Strategie a taktika léčby diabetu 2. typu se s ohledem na výsledky rozsáhlých studií, které byly zveřejněny v roce 2008, zásadním způsobem změnila. Pro zvýraznění významu těsné kompenzace od začátku vzniku diabetu, rizika, které vyplývá z hypoglykémie a nutnosti individualizovat cíle terapie u pacientů zejména s delším průběhem diabetu, hovoříme o „Nové diabetologii.“

Důkazy svědčí pro to, že intenzivní léčbou je možno dlouhodobě zlepšit kompenzaci pacientů s diabetem 2. typu. Z důvodu progrese nemoci je však třeba extenzivní terapie antidiabetickými léky. Léčba musí být vedena s rozmyslem a postupnou titrací podle glykémie k cílovým hodnotám, které musí být stanoveny individuálně (podle věku, délky trvání nemoci, přítomných komplikací mikro i makrovaskulárních, riziku hypoglykémie a přítomnosti rizikových faktorů). U jedinců mladších, s kratší dobou trvání diabetu (do 10 – 15 let) normalizace glykémie dobře vedenou a bezpečnou léčbou sníží i kardiovaskulární riziko. Naopak, u osob s pokročilými změnami na věnčitých tepnách, s dlouhým trváním diabetu, může zvýšené riziko hypoglykémie vyplývající z intenzivní léčby vést ke zvýšenému riziku úmrtí. Proto, zejména u těchto osob, je nutno volit individuální cíle léčby a vybírat takovou terapii, která minimalizuje riziko hypoglykémie.

Koncepce „Nové diabetologie“ tedy znamená:

• Časnou identifikaci osob s porušenou glukózovou tolerancí a jejích dispenzarizace
• Časné stanovení diagnózy diabetes mellitus aktivním vyhledáváním mezi rizikovou populací
• Důslednou edukaci pacientů (systém profesionálních edukátorů) a snahu o motivaci ke spolupráci na terapii a úpravě životosprávy
• Časnou farmakologickou intervenci u pacientů s recentním záchytem diabetu 2. typu
• Terapii cílenou od začátku vzniku resp. od stanovení diagnózy onemocnění na dosažení a udržení normoglykémie
• Upřednostnění farmakoterapie, která nezvyšuje riziko hypoglykémie (metformin, glitazony, léčba založená na inkretinech, orlistat), nebo pouze minimálně (gliklazid), v nejvyšší možné míře
• Maximální snahu o individualizaci nejen terapeutického plánu, ale, a to zejména v kontextu rostoucích možností výběru léčby, snahu o individuální návrh farmakoterapie
• Nejen u diabetu 1. typu, ale také u diabetu 2. typu u spolupracujících pacientů využití možnosti titračních schémat (inzulín i některá perorální antidiabetika)
• Promyšlené využití selfmonitoringu u pacientů s diabetem 2. typu
• Komplexní intervenci obezity, hyperlipidémie resp. dyslipidémie, hypertenze
• Individualizované cíle terapie stanovené na základě stratifikace rizika cévních komplikací a celkové životní prognózy

Pro osud nemocného je velmi důležitý právě způsob léčby (rozhodnutí o taktice a strategii) na začátku onemocnění, ihned po jeho diagnostice. Proto se do rukou odborníka (diabetologa) musí dostat zejména pacient tzv. „lehký“ (s mírnou hyperglykémií, bez komplikací), jehož další životní osud je nejvíce závislý na iniciální léčbě. To ale znamená změnu celé koncepce péče o pacienty s diabetem. Nutně musí být u diabetologa vyšetření všichni nemocní s recentním záchytem diabetu. Část z nich je po základní diagnostické úvaze a návrhu terapie vedena dále v odborné ambulanci, část je dále sledována v ordinaci praktického lékaře. Bez spolupráce obou odborností nemůže systém poskytovat současně kvalitní péči pro pacienty s diabetem 2. typu, která bude i racionální (t.j. nejefektněji využije prostředky).

Diabetická asociace ČR a Výbor České diabetologické společnosti ČLS JEP zformulovali deset bodů, o nichž soudíme, že jejich řešení je předpokladem alespoň částečného úspěchu v boji s „epidemií“ diabetes mellitus:

1. Prevence. Prevence diabetes mellitus je celonárodní záležitost, jíž je třeba věnovat intenzivní pozornost ze strany státních orgánů, hygienické služby a zdravotníků. Prevence diabetes mellitus 2. typu se víceméně kryje s prevencí obezity, kterou se zabývá Národní rada pro obezitu
2. Depistáž. Časná odhalení osob s diabetem (2. typu) diabetu zamezí velkému počtu komplikací, umožní časnou léčbu. Je třeba podpořit aktivní depistáž diabetes mellitus zejména v ordinacích praktických lékařů.
3. Spolupráce s praktickými lékaři a praktickými lékaři pro děti a dorost. Do systému léčby diabetes mellitus musí být institucionálně inkorporován praktický lékař a pediatr. Je nutné prohloubení spolupráce odborných diabetologických ambulancí s praktickými lékaři.
4. Edukace. Je nutno podpořit snahu o vytvoření komplexního systému edukace, který by byl prováděn profesionálními edukátory, a který by zabezpečil všeobecnou dostupnost edukace pro pacienty nejen z diabetologických ordinací.
5. Diabetická noha. Podiatrické ambulance, ve kterých je prováděna specializovaná péče o pacienty s diabetickou nohou musí být dostupné ve větší míře. Je zapotřebí podpořit jejich vznik, stejně jako systém detekce rizikových pacientů.
6. Ischemická choroba srdeční. Aktivní depistáž, včasná diagnostika a komplexní léčba pacientů s diabetes mellitus a ischemickou chorobou srdeční je jednou z nejdůležitějších cest ke snížení úmrtnosti pacientů s diabetes mellitus.
7. Předpoklady pro kvalitní léčbu. Ve spolupráci odborné společnosti, ministerstva zdravotnictví a zdravotních pojišťoven je nezbytné změnit systém tak, aby bylo možno implementovat základní teze doporučení pro správnou léčbu do praxe.
8. Náklady na léčbu. Parametry systému úhrad musí být upraveny v souladu s implementací doporučení pro léčbu.
9. Kontrola. Ve spolupráci odborné společnosti, ministerstva zdravotnictví a zdravotních pojišťoven je nezbytné vytvořit systém objektivní kontroly výsledků léčebné péče o pacienty s diabetes mellitus.
10. Informace. Zdravotní pojišťovny musí poskytnout data, která popisují péči o pacienty s diabetes mellitus retrospektivně, a nadále musí být zavázány k poskytování dat prospektivně. Tyto informace budou sloužit k analýze vývoje ve vztahu k organizaci péče a léčebným intervencím. Vytvoření celostátního registru pacientů s diabetes mellitus.

Situace v České republice se zásadně neliší od jiných vyspělých států. Díky vstřícnosti vedení VZP jsme mohli analyzovat data o pacientech s diabetem, která dávají poměrně přesný a ucelený obraz o úrovni péče. Pacientů s touto nemocí přibývá trvale i v ČR, vysoké procento pacientů snově diagnostikovaným diabetem je v relativně nízkém věku. V souladu s snahou o dosažení těsnější kompenzace roste počet nemocných, kteří jsou léčeni farmakologicky, a snižuje se počet nemocných, kteří jsou léčeni pouze režimovými opatřeními. Zvyšuje se počet stanovení glykovaného hemoglobinu, i když stále celkový počet vyšetření zůstává pod 50 % počtu, které odpovídají standardům. Podrobnější informace jsou obsaženy v obrazové příloze – analýza dat VZP.

V České republice máme jedinečnou příležitost naplnit výše uvedené úkoly. Velmi záhy se výsledky projeví ve snížení počtu a závažnosti komplikací. Věřím, že se podaří uvést v naší zemi do praxe vzorový model péče o pacienta s cukrovkou, který může být vzorem i pro ostatní země.

prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc.,
prezident Diabetické asociace ČR
předseda České diabetologické společnosti ČLS JEP
přednosta Interní kliniky FN v Motole a 2. LF UK

Otevřít prezentaci >>