Národní program péče o pacienty s diabetes mellitus: základní teze

Diabetes mellitus je název heterogenní skupiny nemocí, jejichž společným znakem je hyperglykémie. Z hlediska zdravotnického epidemiologického, ekonomického i sociálního se stalo toto onemocnění závažným problémem na celém světě. V České republice je dle údajů ÚZIS registrováno 749 000 osob s DM. Podle údajů VZP i DAČR resp. ČDS se náklady na léčbu DM v ČR pohybují okolo 20 miliard Kč ročně. I v ČR platí, to co je prokázáno řadou analýz v různých zemích. Většina nákladů na léčbu diabetes mellitus je určena na terapii komplikací DM, které jsou přímým důsledkem jednak hyperglykémie, jednak konkomitujících patologických odchylek (obezita, hypertenze, dyslipidémie, prokoagulační stav).

DM je nejčastější příčinou závažného postižení zraku a slepoty v rozvinutých zemích, DM je druhou nejčastější příčinou amputace dolních končetin a druhou nejčastější příčinou nevratného selhání ledvin, které vyžaduje léčbu hemodialýzou. Rozvoj aterosklerózy je v příčinné souvislosti i s hyperglykémií. U pacientů s prokázanou aterosklerózou jsou zastoupeny osoby s patologickou hyperglykémií až v 70 %. A naopak, přibližně ¾ pacientů s DM umírají v důsledku kardiovaskulárních komplikací, jejichž vznik je v příčinné souvislosti s hyperglykémií a dalšími odchylkami typickými pro DM. Nejnovější vědecké poznatky jednoznačně potvrzují, že vznik a zhoršování komplikací je možno výrazně omezit intenzivní léčbou. Současně je prokázáno celou řadou farmakoekonomických studií, že náklady na intenzivní léčbu se vracejí v horizontu několika let násobnými úsporami, které vznikají tím, že se sníží náklady na léčbu závažných komplikací.

Organizace péče o pacienty s diabetem je v ČR jedna z nejlepších na světě. Základní složkou je systém diabetologických ordinací, o komplikované pacienty s pokročilými následky diabetu je pečováno v diabetologických centrech. Část nemocných je léčena u internistů a praktických lékařů. V posledních letech je počet úvazků v diabetologii stabilní, roste však počet pacientů s diabetem, což vede ke snížení času, jež je v odborných ambulancích k dispozici. Systém limitů a úhrad vedl k tomu, že se i v diabetologických ambulancích soustředili nemocní, kteří mohou být v základním módu péče dostatečně dobře vedeni u praktického lékaře. Nicméně, jakákoliv změna v organizaci péče o pacienty s diabetem musí být provedena tak, aby jednoznačně zvýšila kvalitu terapie a současně eliminovala riziko podcenění nutnosti léčit i tzv. asymptomatického nemocného. Tuto souvislost je nutno vždy respektovat. Analýzou dat, které jsou k dispozici z velkých klinických studií, lze odvodit, že rezignace na tento základní požadavek povede v horizontu pěti let ke zvýšení nákladů na léčbu komplikací na čtyřnásobek, což by znamenalo v relacích z r. 2006, že došlo ke zvýšení nákladů z 12 mld. Kč na 48 mld. Kč ročně.

Současná koncepce terapie diabetu 2. typu je postavena na analýze obrovských klinických studií, jejichž výsledky byly uveřejněny v letech 2007 – 2009. Platí, že nejefektivnější (a pro pacienty nejprospěšnější) je péče zohledňující následující principy:

• aktivní depistáž nemocných s diabetem (význam záchytu časných stádií diabetu a prediabetu)
• diferenciální diagnostika při stanovení diagnózy
• terapie musí být intenzivní od počátku onemocnění
• terapie musí být vedena takovými prostředky a cestami, aby se minimalizovalo riziko hypoglykémie
• terapie musí být vedena individuálně s individuálně stanovenými cíli

Celkově lze situaci v ČR hodnotit jako velmi dobrou, systém organizace péče o pacienty s diabetem nepotřebuje reformu ani rekonstrukci, pouze mírnou evoluční úpravu tak, aby odpovídal současným podmínkám a vědeckým poznatkům.

Analýza stávajícího stavu (ÚZIS, Epidemiologická studie, data VZP)

Cíl:

• snížení morbidity pacientů s diabetem
• snížení mortality pacientů s diabetem

Prostředek:

• zlepšit výsledky péče o pacienty s diabetem
• zlepšit průměrné hodnoty HbA1c
• zlepšit průměrné hodnoty krevního tlaku
• zlepšit hodnoty krevních tuků

Výsledek: zlepšení ukazatelů kompenzace povede ke snížení incidence komplikací

Základní podmínky pro realizaci:

• uvolnění limitů pro indukovanou péči a preskribci
• zabezpečení všeobecně přístupné kvalitní edukace
• aktivní depistáž ICHS
• převedení části pacientů do péče praktických lékařů
• centrální registrace pacientů a dat

Cesta:

1. uvolnění preskribčních limitů a limitů pro indukovanou péči s horním stropem definovaným doporučenými postupy (minimální frekvence nutných či nezbytných vyšetření – oftalmologie, HbA1c, mikroalbuminurie, základní laboratoř) a objemem medikace nutné k dosažení cílových hodnot HbA1c, krevního tlaku a lipidů s jistou diferenciací podle struktury pacientů
2. vytvoření systému nezávislé edukace, definované počtem míst
3. v souvislosti s pokrokem v diagnostice a terapii diabetu je třeba nově definovat ohodnocení práce odborného lékaře zavedením dalších kódů pro popsání péče v diabetologických ambulancích (vyhodnocení glykemického profilu, nastavení na intenzivní léčbu inzulínem, zavedení léčby inzulínem, zhodnocení KV rizika s intervencí - viz dále)
4. program aktivní depistáže kardiovaskulárních komplikací resp. ICHS
5. měření HbA1c v ordinacích (nový kód, za nižší cenu, za pravidelných kontrol správnosti, lze předpokládat zvýšení frekvence vykazování – při nižší ceně bude výsledek nákladově neutrální). Podmínkou proplácení bude měsíční hlášení výsledků.
6. zavedení kódu orientačního vyšetření mikroalbuminurie (po analýze současné frekvence vyšetření ve vztahu k doporučeným postupům, s úpravou dop. postupů)
7. vytvoření a schválení jednoduchého kódů pro praktické lékaře – ošetření diabetika, proplácení s vazbou na certifikované školení, prokazatelné dodržování standardů (zejména frekvence vyšetření HbA1c a oftalmologie) s povinností pravidelné revize léčby diabetologem při nedostatečném efektu léčby, zhoršení či vzniku komplikací
8. aktivní depistáž pacientů s diabetem a PGT/HGT praktickým lékařem
9. vytvoření registru pacientů s diabetem s povinou dispenzarizací všech nemocných u diabetologa
10. vypracování systému kontroly kvality péče s definováním cílového rozmezí pro standardní ambulanci

Předpokládaný výsledek:

Základním prvkem systému péče o pacienty s diabetem zůstává diabetologická ambulance. Její hlavní povinnosti jsou diferenciální diagnostika a nastavení léčby u pacienta s novým záchytem diabetu, vedení terapie u pacientů se zvýšeným rizikem komplikací resp. s již pokročilými komplikacemi a kontrola výsledků terapie pacientů sledovaných u praktického lékaře.

Výše uvedené kroky zabezpečí, že v diabetologických ambulancích se uvolní čas a limity pro intenzivnější léčbu rizikovějších a závažnějších pacientů. Ambulance nebudou mít snížený příjem (nové kódy) a nebudou postiženi za překročení (t.č. diabetici na dietě „ředí“ náklady). V odborné ambulanci bude vždy intervenována i hypertenze a dyslipidémie. Výsledek může být vždy po roce monitorován a vyhodnocen. Nezávislý systém edukátorů bude k dispozici i pacientům u praktických lékařů. Ti budou odměněni za pravidelné kontroly pacientů s diabetem, jejichž stav nevyžaduje složitou léčbu. Zvýšené náklady na preskribci budou vysoce vyváženy sníženými náklady na léčbu komplikací. Náklady na indukovanou péči by měly být navýšeny pouze málo, zvýšený počet vyšetření lze očekávat pouze u HbA1c, toto by mělo být vyváženo sníženou cenou jednoho vyšetření, totéž se týká mikroalbuminurie.